様式第１号（第３関係）

紫波町介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任受諾事業者届出書

　　年　　月　　日

　紫波町長　鎌　田　千　市　殿

（申請者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　紫波町介護保険福祉用具購入費及び住宅改修費の受領委任に関する取扱要綱第３の規定により、受領委任受諾事業者として届け出ます。
受領委任を受諾する事業の種類	　１　福祉用具販売
　２　住宅改修	
事業者	ふりがな		
	名　称		
	住　所		
	ふりがな		
	代表者氏名		
	介護保険事業所番号
※福祉用具販売の場合に記載											
受領委任による給付費の口座振込み先
	銀行　　
信用金庫
農協　　	本店(所)
支店(所)
出張所　	種　目	口　座　番　号	
			１ 普通預金
２ 当座預金
３　その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フ リ ガ ナ		
	口座名義人		
（Ａ４）